Kardiologie & Gefäßmedizin

Takotsubo-Kardiomyopathie: das internationale Takotsubo-Register

Die Takotsubo-Kardiomyopathie wurde erstmalig Anfang der 90er-Jahre beschrieben und zählt seit 2006 zu den primär erworbenen Kardiomyopathien. Charakteristisch für diese Erkrankung ist eine transiente kardiale Funktionsstörung mit einem sogenannten „apical ballooning“ des linken Ventrikels, welches in seiner Erscheinung dem sogenannten „Takotsubo“, einem historischen – zum Oktopus-Fang benutzten – japanischen Tonkrug (siehe Abbildung) ähnelt. Nachdem festgestellt wurde, dass diesem Krankheitsbild oft ein belastendes emotionales Ereignis vorausgeht, ist die Erkrankung auch als „Broken Heart“-Syndrom bekannt geworden. Der folgende Beitrag gibt eine Übersicht über Präsentation, Diagnose und Therapie der Takotsubo-Kardiomyopathie und berichtet über den Fall einer Patientin mit dieser Erkrankung.

Hintergrund

Die Prävalenz der Takotsubo-Kardiomyopathie wird auf 1,7 bis 2,2% aller akuten Koronarsyndrome geschätzt,[1–2] wobei die Dunkelziffer möglicherweise höher liegt. Zu ca. 90% betrifft die Erkrankung Frauen in der Postmenopause.[3] Neben der am häufigsten vorkommenden apikalen Form der Takotsubo-Kardiomyopathie sind auch atypische Formen wie der midventrikuläre, der basale und ein fokaler Typ bekannt.[4] Auch kann eine biventrikuläre Beteiligung oder – sehr selten – eine isolierte rechtsventrikuläre Form vorkommen.[5] Im Jahr 2005 konnte eine Arbeitsgruppe von der Johns Hopkins Universität zeigen, dass der endogene Katecholaminspiegel bei Patienten mit Takotsubo-Kardiomyopathie im Vergleich zu Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt der Killip-Klasse III um ein Vielfaches erhöht ist.[6] Daher wird die Erkrankung auch als stress- oder katecholamininduzierte Kardiomyopathie bezeichnet. Häufig gehen einer Takotsubo-Kardiomyopathie emotionale Belastungssituationen voraus. Hierzu zählen: Verlust einer geliebten Person, Familienstreitigkeiten, Stress oder auch Mobbing am Arbeitsplatz. In jüngster Zeit wurde zusätzlich auch über nicht psychogene Auslöser berichtet, wie beispielsweise Infektionen, Operationen, aber auch externe Katecholamingaben bei der Stressechokardiografie oder im Rahmen eines allergischen Schocks, die ein akutes Takotsubo-Syndrom auslösen können.[7] In einer der umfangreichsten bisher veröffentlichten Arbeiten von Eitel et al, die 256 Patienten untersuchten, konnten in 30% der Fälle emotionale und in weiteren 41% physische Stressoren identifiziert werden.[8] Bei ca. 29% liess sich jedoch kein vorangegangenes Stressereignis dokumentieren. Das Fehlen eines identifizierbaren Triggerfaktors führt daher nicht per se zum Auschluss einer Takotsubo-Kardiomyopathie. In einer kürzlich publizierten Arbeit, die Ergebnisse der letzten Jahre zusammenfasst, wird sogar über eine Verschiebung der Stressoren von emotionalen hin zu physischen Triggern berichtet.[7]

Klinische Präsentation und Diagnose

In der klinischen Präsentation ähnelt die Takotsubo-Kardiomyopathie einem akuten Koronarsyndrom, sodass die beiden Erkrankungen in der Initialphase oft schwer voneinander abzugrenzen sind.[9] Hauptsymptome sind akut einsetzende Angina Pectoris und/oder Dyspnoe. Die Patienten können sich auch mit einem kardiogenen Schock und/oder einer Out-of-Hospital-Reanimation präsentieren. In wenigen Fällen können jedoch spezifische Symptome fehlen, sodass die Takotsubo-Kardiomyopathie nur als Zufallsdiagnose diagnostiziert wird. Meist handelt es sich hierbei um Patienten, die bereits wegen nicht kardialer Erkrankungen hospitalisiert sind. Während der initialen Beurteilung fallen dann oftmals erhöhte kardiale Biomarker und ischämieähnliche EKG-Veränderungen auf, die dazu führen, dass eine weitere kardiologische Diagnostik vorgenommen wird. Bei den kardialen Biomarkern zeigen sich stark ansteigende Werte des BNP („brain natriuretic peptide“)[2] und meist nur gering erhöhte Troponin-Werte. Als EKG-Veränderungen können transiente ST-Streckenhebungen – insbesondere über der Vorderwand – oder diffuse T-Wellen-Inversionen vorkommen, z.T. können aber pathologische EKG-Veränderungen auch ganz fehlen. Im Verlauf der Takotsubo-Kardiomyopathie kann sich auch eine Verlängerung des QTc-Intervalls zeigen. Aktuell kann die Takotsubo-Kardiomyopathie jedoch nur sicher mittels einer Herzkatheteruntersuchung von einem akuten Myokardinfarkt abgegrenzt werden. Derzeit werden zur Diagnosestellung die „Mayo Clinic Diagnostic Criteria“ herangezogen (Tab.), von denen alle vier Kriterien zur Diagnosesicherung zutreffen müssen.[3]

Pathogenese

Gegenwärtig ist der zugrunde liegende Mechanismus der Takotsubo-Kardiomyopathie noch nicht hinreichend geklärt, wobei ätiologisch sowohl eine verstärkte sympathoadrenerge Aktivität, Katecholaminüberladung, transiente Koronarspasmen als auch Störungen der Mikrozirkulation und zelluläre Kalziumüberladung als Ursachen diskutiert werden.[10] Letztlich bleibt jedoch die Pathogenese dieser Kardiomyopathie weiter unklar.

Prognose

Insgesamt haben Patienten mit Takotsubo-Kardiomyopathie eine relativ gute Prognose. In den meisten Fällen erholen sich die Wandbewegungsstörungen und die kardiale Pumpfunktion innerhalb weniger Tage bis Wochen. In der akuten Phase ist die Erkrankung jedoch wie der akute Myokardinfarkt lebensbedrohlich, da maligne Herzrhythmusstörungen, eine schwere Herzinsuffizienz, ein kardiogener Schock sowie Ventrikelrupturen[11] auftreten können. Daher ist ein Intensiv-Monitoring in den ersten Stunden und ggf. sogar Tagen sinnvoll, um kardiovaskuläre Komplikationen rechtzeitig zu erkennen und zu therapieren. Die angegebene Rezidivhäufigkeit der Takotsubo-Kardiomyopathie variiert in der Literatur und liegt zwischen 3 und 15%. Mehrfache Rezidive können ebenfalls vorkommen, sind aber selten.[12]

Therapie

Es existieren keine randomisierten placebokontrollierten Studien zur medikamentösen Therapie der Takotsubo-Kardiomyopathie. Aus tierexperimentellen Studien ist bekannt, dass Betablocker, wie z.B. Carvedilol oder Labetalol, mit zusätzlicher „α1-blockierender“ Eigenschaft einen günstigen Effekt bewirken und die Rezidivhäufigkeit möglicherweise senken könnten. ACE-Hemmer sollten so lange gegeben werden, bis sich die Wandmotilitätsstörungen komplett zurückgebildet haben. Diuretika finden ihren Einsatz bei erhöhtem linksventrikulärem enddiastolischem Druck (LVEDP) und klinischen Zeichen der Volumenretention. Bei stark eingeschränkter linksventrikulärer Funktion und ausgeprägtem „apical ballooning“ sollte bis zur deutlichen Besserung dieser pathologischen Befunde auch eine Antikoagulation zur Vermeidung thrombembolischer Komplikationen durchgeführt werden. Aspirin spielt therapeutisch wahrscheinlich keine Rolle, ist aber bei gleichzeitig vorliegender koronarer Herzerkrankung ebenso wie ein Statin indiziert. Bei hämodynamisch instabilen Patienten sollte frühzeitig eine temporäre Implantation einer intraaortalen Ballonpumpe in Erwägung gezogen werden und eine Katecholamingabe – wenn möglich – vermieden werden. Eine Verlaufsechokardiografie sollte immer durchgeführt werden, einerseits um eine Erholung der linksventrikulären Ejektionsfraktion und regionaler Wandbewegungsstörungen zu dokumentieren, andererseits auch um die Diagnose Takotsubo-Kardiomyopathie zu untermauern, bei der sich die pathologischen Befunde typischerweise innerhalb weniger Wochen spontan zurückbilden.

International Takotsubo Registry

Anfang 2011 wurde am UniversitätsSpital Zürich unter der Leitung von PD Dr. med. Christian Templin das Internationale Takotsubo Registry etabliert. Ziel dieses grossen Registers ist es, das klinische Erscheinungsbild, die demografischen und epidemiologischen Hintergründe sowie das Management und das Outcome von Patienten mit Takotsubo-Kardiomyopathie besser zu verstehen. Zudem werden Anstrengungen unternommen, spezifische Biomarker zu identifizieren. An diesem Register sind momentan mehr als zwanzig verschiedene kardiologische Zentren aus sieben Ländern beteiligt. „Es ist uns ein besonderes Anliegen, noch mehr Zentren und Partner für dieses interessante Projekt zu gewinnen“. Mehr Informationen zu diesem Register bietet die Webseite www.takotsubo-registry.com.

Fallbericht

Eine 80-jährige verwitwete Patientin wurde mit akuter Angina Pectoris ohne Dyspnoe-Symptomatik in der Notaufnahme vorstellig. Als kardiovaskuläre Risikofaktoren lagen eine langjährige behandelte arterielle Hypertonie und Nikotinkonsum (20 „pack years“) vor. Es bestanden keine wesentlichen anderen Vorerkrankungen. Die körperliche Untersuchung war unauffällig. Im EKG zeigte sich ein normokarder Sinusrhythmus. Blockbilder oder Repolarisationsstörungen lagen nicht vor. Im Aufnahmelabor fanden sich ein leicht erhöhtes, hochsensitives Troponin (0,179μg/l) sowie ein erhöhtes Myoglobin (195μg/l), CK und CK-MB waren initial normal. In der zweiten Enzymrunde zeigte sich ein Anstieg der Herzenzyme (hochsensitives Troponin 0,284μg/l, CK 187U/l und CK-MB 32U/l), sodass die Patientin unter dem Verdacht auf einen Nicht-ST-Hebungsinfarkt sofort koronarangiografiert wurde. Zur Akuttherapie erhielt die Patientin Aspegic 500mg und Clopidogrel 600mg als Ladedosis. Bei der Herzkatheteruntersuchung konnten signifikante Koronarstenosen aller drei epikardialen Gefässe ausgeschlossen werden. In der anschliessend durchgeführten Lävokardiografie zeigte sich überraschenderweise das Bild einer apikalen Takotsubo-Kardiomyopathie mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von 50% (Abb.). Der gemessene linksventrikuläre Füllungsdruck war ebenfalls erhöht.

Die Frage nach einem akuten Stressereignis hatte die Patientin noch im Herzkatheterlabor verneint. Eine vertiefte Anamnese später auf der Station ergab, dass die Patientin ihren Sohn vor einigen Jahren als vermisst gemeldet hatte und seit einigen Tagen nun von einem bekannten Hellseher die Gewissheit habe, dass ihr geliebter Sohn tot sei. Man kann zwar nur spekulieren, aber möglicherweise war dieses Ereignis Ursache dafür, dass die Patientin eine Takotsubo-Kardiomyopathie entwickelt hat. Der weitere stationäre Aufenthalt gestaltete sich komplikationslos. Drei Tage nach dem „index event“ konnte in einer wiederholten Echokardiografie eine komplette Erholung des „apical ballooning“ mit normalisierter Pumpfunktion bestätigt werden. Die Entlassungsmedikation bestand aus einem ACE-Hemmer, einem Betablocker und einem niedrig dosierten Diuretikum.

Literatur:

[1] Matsuoka K et al, Am J Cardiol 2003; 92: 230-233

[2] Akashi YJ J et al, Nucl Med 2004; 45: 1121-1127

[3] Prasad A et al, Am Heart J 2008; 155: 408-17

[4] Hurst RT et al, J Am Coll Cardiol Img 2010; 3: 641-9

[5] Stähli BE, Eur Heart J 2011; 32(14): 1821

[6] Wittstein IS et al, N Engl J Med 2005; 352: 539-48

[7] Sharkey SW et al, J Am Coll Cardiol 2010; 55: 333-41

[8] Eitel I et al, JAMA 2011; 306(3): 277-286

[9] Tsuchihasi K, J Am Coll Cardiol 2001; 38(1): 11-8

[10] Akashi YJ, Circulation 2008; 118: 2754-2762

[11] Jaguszewski M et al, Eur Heart J 2012; 33(8): 1027

[12] Ghadri JR, Int J Cardiol 2012 Feb 7 [Epub ahead of print]

[13] Prasad A et al, Am Heart J 2008; 155: 408-17

Autorin:
Dr. med. Jelena-Rima Ghadri
Assistenzärztin am UniversitätsSpital Zürich
Abteilung für Kardiologie
Rämistrasse 100
8091 Zürich
E-Mail: jelena-rima.ghadri@usz.ch
www.takotsubo-registry.com

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Letztes Update:20 November, 2012 - 16:10