Kardiologie & Gefäßmedizin
Indikationsstellung für die Herztransplantation: ein Paradigmenwechsel
Die Herztransplantation (HTX) ist eine etablierte Therapie bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz (HI). Die schwere Herzinsuffizienz (NYHA III–IV) hat bei konservativer Therapie eine schlechtere Prognose als die meisten Malignome,[1] während nach HTX international die 10-Jahres-Überlebensrate bei knapp über 50% liegt. An unserem Zentrum gelingt es, die Überlebensraten deutlich über dem internationalen Niveau zu halten (Abb.). Neben dem signifikant verbesserten Überleben bietet die HTX eine exzellente Lebensqualität auch im Langzeitverlauf. Sieben Jahre nach HTX zeigen 90% der Transplantierten keine Einschränkungen im täglichen Leben.[2]
Seit der Etablierung einer effektiven und relativ nebenwirkungsarmen Immunsuppression in den letzten beiden Jahrzehnten stellt die akute Abstoßung kein wesentliches Problem mehr dar. Im Langzeitverlauf ist die chronische Abstoßung, welche sich als Graft-Vaskulopathie manifestiert, der limitierende Faktor. Eine relevante Nebenwirkung der Immunsuppression im Langzeitverlauf ist das erhöhte Malignomrisiko, wobei Malignome im 10-Jahres-Verlauf lediglich für 19% der Mortalität verantwortlich sind.[2]
Die häufigste Ursache einer terminalen HI ist die dilatative nicht ischämische Kardiomyopathie (DCMP), gefolgt von der ischämischen Kardiomyopathie (ICMP), wobei in den letzten Jahren der Anteil der ICMP sowohl in Europa als auch in Nordamerika gesunken ist.[3] Meist wird die Indikation für die Listung zur HTX bei Patienten gestellt, welche trotz optimaler konservativer Therapie typische Zeichen der schweren HI zeigen (NYHA III–IV, Hyponatriämie, hohe Brain-Natriuretic-Peptide-Spiegel, reduzierte Sauerstoffaufnahmekapazität). Es dürfen keine Kontraindikationen zur HTX bestehen (im Wesentlichen Malignome, chronische Infektionen, zu weit fortgeschrittenes Alter in Verbindung mit dem Allgemeinzustand, generalisierte Gefäßsklerose), auch muss die Möglichkeit eines palliativen herzchirurgischen Eingriffs (Hochrisiko-Bypassoperation, Mitralklappenrekonstruktion, ventrikuläre Aneurysmektomie) zur Verbesserung der HI evaluiert werden.
Bei der Indikationsstellung und der Selektion potenzieller Empfänger müssen neben der grundsätzlichen Notwendigkeit zwei weitere Umstände berücksichtigt werden: Einerseits ist die Verfügbarkeit von geeigneten Spenderorganen limitiert, die Transplantationszahlen stagnieren oder sind in manchen Zentren sogar rückläufig. Dieser Umstand bedeutet eine längere Wartezeit, was für das Timing der Listung wichtig ist und eine enge Zusammenarbeit zwischen den betreuenden Herzinsuffizienzkardiologen und der Herzchirurgie erfordert.
Zweitens ist der Gesamtzustand des Organempfängers zum Zeitpunkt der Transplantation signifikant mit dem Ergebnis assoziiert. Der „ideale“ Transplantationskandidat hat ein hohes kardiales Risiko bei gleichzeitig minimaler Komorbidität. Das Ausmaß der Komorbidität resultiert meist aus der Dauer der manifesten HI. Somit besteht zwischen der Sicht der Kardiologie (möglichst lange konservative Therapie, HTX als Ultima Ratio) und der chirurgischen Sicht (frühzeitige Listung und Transplantation) eine Diskrepanz. Allerdings zeigen die Erfahrungen, dass sowohl die Einjahresmortalität als auch das Langzeitüberleben wesentlich von Empfänger-assoziierten Risikofaktoren beeinflusst werden. Alter, Beatmungspflichtigkeit vor der HTX, der Einsatz von Inotropika knapp vor der HTX, behandlungsbedürftige Infektionen zeitnah zur HTX, Dialysepflichtigkeit, erhöhte Kreatininwerte (2mg/dl – 1,5-fach erhöhtes Mortalitätsrisiko), erhöhte Bilirubinwerte (2mg/dl – 1,25-fach erhöhtes Mortalitätsrisiko) und mechanische Kreislaufunterstützung sind unabhängige Risikofaktoren für die Einjahresmortalität.[3] Vor allem das Vorliegen von mehreren Risikofaktoren resultiert in deutlich schlechteren Ergebnissen. Sobald mehr als einer der Empfänger-assoziierten Faktoren Nierenversagen, Retransplantation oder Reoperation, pulmonale Hypertension (>4 Wood-Einheiten), Intubation prä HTX und Intensivpflichtigkeit prä HTX vorliegen, sinkt die Überlebenswahrscheinlichkeit um 20%. Dieser negative Effekt tritt bereits in der Frühphase nach HTX auf und wird auch im Langzeitverlauf nicht mehr ausgeglichen.[4]
In der Realität besteht allerdings allgemein der Trend zu immer älteren Organempfängern und Empfängern mit einer komplexen Patientengeschichte. So wurde an der Herzchirurgie Wien in der letzten Dekade ein eindeutiger Anstieg des Empfängeralters beobachtet, insbesondere der Anteil von über 65-Jährigen ist von wenigen Patienten auf fast 20% angestiegen, während sich der Anteil von unter 50-jährigen Empfängern fast halbierte. Auch der Prozentsatz an Reoperationen, Patienten mit Diabetes mellitus und der Einsatz mechanischer Kreislaufunterstützung als Überbrückung zur HTX sind signifikant angestiegen. Die Herzleistung zum Zeitpunkt der HTX ist im Vergleich zu früheren Jahren noch weiter reduziert, bei gleichzeitig höheren Pulmonalisdrücken, obwohl annähernd alle Patienten eine optimierte HI-Therapie mit ACE-Hemmern und Betablockern erhalten.
Angesichts dieser Entwicklung hin zu immer späterer Indikationsstellung ist in Zusammenhang mit der geringeren Zahl verfügbarer Organe eine deutliche Verschlechterung der Transplantationsergebnisse zu erwarten. Auch ist zu befürchten, dass etliche potenzielle Empfänger aufgrund des schon schlechten Allgemeinzustandes die längere Wartezeit nicht überleben. Somit besteht die dringende Notwendigkeit, Patienten, denen eine HTX angeboten werden kann, frühzeitig zu evaluieren und für die HTX zu listen.
Im Fall einer akuten oder nicht mehr tolerablen chronischen Verschlechterung während der Wartezeit besteht die Möglichkeit einer mechanischen Kreislaufunterstützung. Bisher wurde dieses Konzept fast ausschließlich als Überbrückung bis zur Transplantation eingesetzt, die Ergebnisse waren akzeptabel, wenn auch in keiner Weise mit jenen der HTX zu vergleichen.[5] Allerdings sind aktuell nicht pulsatile, relativ kleine und damit implantierbare Unterstützungssysteme verfügbar, die neben exzellenten Überlebensraten auch eine gute Lebensqualität für die Patienten bieten.[6] Von diesen Systemen erwartet man sich auch eine langfristige und zuverlässige Funktion, von manchen Herstellern wird eine zumindest zehnjährige Haltbarkeit in Aussicht gestellt. Damit besteht erstmals eine attraktive Alternative zur HTX, es wird in naher Zukunft sogar aus ethischer Sicht zu diskutieren sein, ob ein mit Unterstützungssystem stabiler Patient mit guter Lebensqualität überhaupt transplantiert werden soll.
Zusammenfassung
Aufgrund der schlechteren Ergebnisse bei multimorbiden Herzempfängern und des gleichzeitig deutlich reduzierten Angebots an verfügbaren Organen muss eine Listung zur Transplantation in vielen Fällen früher als bisher erfolgen. Dies erfordert ein Umdenken bei den behandelnden Kardiologen und einen engen Kontakt zu den Transplantationszentren. Die verfügbaren Organe liefern bei „guten“ Transplantationskandidaten exzellente Ergebnisse, die mit keiner anderen Therapie, vor allem nicht mit konservativer, vergleichbar sind.
Bei einer Verschlechterung der kardialen Funktion sollte die Indikation zur mechanischen Kreislaufunterstützung gestellt werden, eine deletäre Verschlechterung des Allgemeinzustandes kann damit oftmals verhindert werden. Auch hier gilt es, den Schritt zur chirurgischen Intervention rasch zu setzen, da die Ergebnisse der mechanischen Kreislaufunterstützung ebenfalls wesentlich vom Zustand der Patienten abhängen. Die Ergebnisse sind insgesamt so gut, dass die mechanische Kreislaufunterstützung in zunehmendem Maß durchaus als Alternative zur HTX angesehen werden kann.
Referenzen:
[1] Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ: More “malignant” than cancer? Five-year survival following a first admission for heart failure. Eur J Heart Fail 2001; 3:315-22
[2] Stehlik J, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Aurora P, Christie JD, Kirk R, Dobbels F, Rahmel AO, Hertz MI: The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-seventh official adult heart transplant report, 2010. J Heart Lung Transplant 2010; 29: 1089-103
[3] www.ishlt.org
[4] Zuckermann AO, Ofner P, Holzinger C, Grimm M, Mallinger R, Laufer G, Wolner E: Pre- and early postoperative risk factors for death after cardiac transplantation: a single center analysis. Transpl Int 2000; 13: 28-34
[5] Hoefer D, Ruttmann E, Poelzl G, Kilo J, Hoermann C, Margreiter R, Laufer G, Antretter H: Outcome evaluation of the bridge-to-bridge concept in patients with cardiogenic shock. Ann Thorac Surg 2006 Jul; 82(1): 28-33
[6] Starling RC, Naka Y, Boyle AJ, Gonzalez-Stawinski G, John R, Jorde U, Russell SD, Conte JV, Aaronson KD, McGee EC Jr, Cotts WG, DeNofrio D, Pham DT, Farrar DJ, Pagani FD: Results of the post-U.S. Food and Drug Administration-approval study with a continuous flow left ventricular assist device as a bridge to heart transplantation: a prospective study using the INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support). Am Coll Cardiol 2011; 57: 1890-8
Autoren:
Daniel Höfer1, Julia Dumfarth1,
Matthias Frick2, Michael Grimm1,
Gerhard Pölzl2, Herwig Antretter1
1 Universitätsklinik für Herzchirurgie, Medizinische Universität Innsbruck
2 Universitätsklinik für Kardiologie, Medizinische Universität Innsbruck
Korrespondenz:
Dr. Daniel Höfer
Universitätsklinik für Herzchirurgie,
Medizinische Universität Innsbruck
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